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Risikozuschlag in der PKV – alle Infos & Hintergründe

Beim Eintritt in die private Krankenversicherung wird eine Risikoprüfung durchgeführt, um das Versicherungskollektiv vor übermäßig hohen Ausgaben zu bewahren. Leiden Sie zu diesem Zeitpunkt unter Vorerkrankungen oder liegen sonstige gefahrenerhebliche Umstände vor, kann der private Krankenversicherungsträger einen Risikozuschlag (RZ) verlangen. Was es damit auf sich hat, wie hoch er sein kann und wie Sie ihn entfernen können, erfahren Sie in diesem Blogartikel.
Inhaltsverzeichnis

Was sind Risikozuschläge in der privaten Krankenversicherung?

Risikozuschläge sind ein separater Zusatzbeitrag, den die Gesellschaft zusätzlich zum Grundbeitrag für Ihre PKV erheben kann. Dies ist dann der Fall, wenn vor der Antragstellung bereits Vorerkrankungen bestehen. Sie möchte damit das Versicherungskollektiv vor dem erhöhten Risiko einer Erkrankung und den damit verbundenen Krankheitskosten schützen.

Wer vor dem Eintritt in die PKV an Erkrankungen leidet, stellt für die Versichertengemeinschaft ein höheres Kostenrisiko dar als jemand, der Krankheiten & Arztbesuche nur aus Erzählungen kennt.

Risikozuschläge gibt es in prozentualer und absoluter Form. Der Krankenversicherer kann also z.B. 10% vom Grundbeitrag als Zusatzbeitrag erheben, oder er gibt einen festen Euro-Wert von z.B. 25€ aus.

Anwendung des Äquivalenzprinzips in der PKV

Ihr PKV-Grundbeitrag bemisst sich äquivalent an Ihrem Eintrittsalter & Ihrem gewünschten Leistungsumfang. Darüber hinaus ist Ihre individuelle Risikosituation maßgeblich für die Ermittlung der gültigen Prämie inklusive eines etwaigen Risikozuschlags. Haben Sie ein höheres Krankheitsrisiko als andere Versicherte, müssen Sie – nachvollziehbarerweise – mehr bezahlen.

Für welche Erkrankungen gibt es einen Risikozuschlag in der privaten Krankenversicherung?

Grundsätzlich kann der Versicherer für jede Vorerkrankung einen Risikozuschlag verlangen, die für die Zukunft ein erhöhtes Kostenrisiko darstellt. Jedoch muss man das Ganze etwas differenzierter betrachten. Für „Kleinigkeiten“ wie z.B. eine Erkältung, die seit 3 Jahren folgenlos ausgeheilt ist, gibt es keinen Zuschlag. Haben Sie jedoch chronische Erkrankungen oder Allergien, gibt es hierfür sehr wohl Aufschläge. Die Vorerkrankungen, die am häufigsten zu Risikozuschlägen führen sind:

  • Übergewicht
  • Allergien (z.B. Hausstaubmilben)
  • Heuschnupfen
  • Bluthochdruck
  • Hauterkrankungen
  • Schilddrüsenerkrankung
  • Fehlsichtigkeit
  • Und ein Klassiker zum Abschluss: „Ich hab‘ Rücken“

Ferner kann der Krankenversicherer einen Risikozuschlag für sonstige gefahrenerhebliche Umstände verlangen (z.B. regelmäßiger erhöhter Alkoholkonsum, Beruf mit erhöhtem Risiko für die Gesundheit, Erbkrankheiten in der Familie, gefährliche Hobbys, Rauchen).

Wann kann der Versicherer einen Risikozuschlag festlegen?

In folgenden Szenarien kann der Versicherer die Vereinbarung eines Risikozuschlags verlangen:

  • Erstantragstellung
  • Tarifwechsel nach §204 VVG mit Mehrleistungen im neuen Tarif
  • Verringerung der Selbstbeteiligung (gilt bei den meisten Versicherern als Mehrleistung, weshalb eine Risikoprüfung erfolgt)

Bei bestehendem Vertragsverhältnis kann der Versicherer durch neu auftretende Erkrankungen keinen Risikozuschlag verlangen. Er kann also nicht vom einen auf den anderen Monat die Prämie erhöhen, weil Sie eine neue Diagnose erhalten haben. Die Ansetzung eines Risikozuschlags ist lediglich in den o.g. Fällen möglich.

Wie hoch sind Risikozuschläge in der PKV durchschnittlich?

Eine Durchschnittsangabe ist nur schwer möglich, da die Höhe des RZ durch verschiedene Risikoeinflüsse variabel ist. Sie hängt also kausal mit der Erkrankung, dem Verlauf und der bisherigen Therapie zusammen. Pauschal gesagt liegen die meisten Risikozuschläge irgendwo zwischen 10% und 25% vom Grundbeitrag.

Interessant zu sehen ist, dass jeder PKV-Träger die einzelnen Vorerkrankungen teils massiv unterschiedlich bewertet. So kann es zum Beispiel bei Bluthochdruck sein, dass Versicherer A einen Zuschlag von 40€ monatlich erhebt, während Versicherer B das Risiko gänzlich ablehnt.

Anonyme Risikovoranfrage zur Ermittlung des Risikozuschlags

Möchten Sie erstmalig in die PKV wechseln, empfehlen wir deshalb unbedingt, vor der Antragstellung eine anonyme Risikovoranfrage (RVA) durchzuführen. Durch die RVA können wir einfach und unkompliziert erörtern, welche Gesellschaft Sie zu welchen Konditionen versichert.

Entfernung des Risikozuschlags

Ein Risikozuschlag muss nicht zwangsläufig ein Übel auf Dauer sein. Ist das erhöhte Risiko entfallen und die Erkrankung folgenlos ausgeheilt, können Sie von Ihrem Recht auf Überprüfung des Risikozuschlags gebrauch machen. Dieses Recht ist in §41 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geregelt. Dort heißt es:

Ist wegen bestimmter gefahrerhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart und sind diese Umstände nach Antragstellung des Versicherungsnehmers oder nach Vertragsschluss weggefallen oder bedeutungslos geworden, kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass die Prämie ab Zugang des Verlangens beim Versicherer angemessen herabgesetzt wird. Dies gilt auch, wenn die Bemessung der höheren Prämie durch unrichtige, auf einem Irrtum des Versicherungsnehmers beruhende Angaben über einen solchen Umstand veranlasst worden ist.

§41 Versicherungsvertragsgesetz

Die privaten Krankenversicherer haben sich lange gegen die Anwendung des Gesetzes im Bereich der PKV gewehrt. Diverse Gerichtsurteile bestätigen jedoch, dass §41 VVG auch auf die PKV anwendbar ist.

Maßgeblich für die Anwendung des Paragraphen ist natürlich, dass die Risikoumstände auch wirklich vollständig entfallen sind. Häufig lässt sich dies nur mit ärztlichen Attesten und aktuellen Arztbriefen nachweisen. Wie man die Prüfung des RZ konkret angeht, beschreiben wir Ihnen anhand unseres 4-Schritte-Plans.

Schritt Nr. 1 – Infos zum Risikozuschlag einholen

Zunächst muss geklärt werden, für welche Erkrankung der Risikozuschlag im Detail erhoben wird. Sind mehrere Erkrankungen ursächlich, gilt es, die einzelnen Zuschlagsanteile herauszufinden. Hier genügt in aller Regel eine kurze E-Mail an Ihren Krankenversicherer.

Schritt Nr. 2 – Prüfung des RZ schriftlich beantragen

Teilen Sie Ihrem Versicherer schriftlich mit, dass Sie die Prüfung & Herabsetzung des Risikozuschlags verlangen. Erläutern Sie hierbei genau, seit wann die einzelnen Erkrankungen folgenlos und beschwerdefrei ausgeheilt sind.

Tipp: Eine Behandlungs- & Beschwerdefreiheit von mindestens 2-3 Jahren (Abfragezeitraum) ist sehr hilfreich.

Schritt Nr. 3 – Rückmeldung durch das Versicherungsunternehmen

Noch nie haben wir es erlebt, dass die Gesellschaft den Risikozuschlag ohne Weiteres hat entfallen lassen. Insofern können Sie sich darauf einstellen, dass der Krankenversicherer ärztliche Atteste bzw. Arztbriefe zur Beurteilung benötigt. Diese werden nach Besorgung beim Versicherer eingereicht. So kann ein ärztliches Attest aussehen:

Schritt Nr. 4 – Entfall des Risikozuschlags

Ist alles klar und verständlich dargestellt, bleibt dem Versicherer keine andere Wahl, als den Risikozuschlag entfallen zu lassen / zu senken. Es kommt jedoch häufig vor, dass die Unternehmen Ihr Anliegen erstmal pauschal ablehnen. Bleiben Sie beharrlich und bestehen auf Ihr Recht.

Unser Tipp

Die Prüfung eines Risikozuschlags kann ein kompliziertes und zeitaufwändiges Unterfangen sein. Als Experten für private Krankenversicherungen stehen wir Ihnen gerne helfend zur Seite und führen die Kommunikation federführend mit Ihrem Versicherer.

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