Zuzahlungen in der PKV: Wie Sie Ihre Medikamentenkosten im Griff behalten

Warum Medikamente in der PKV nicht immer vollständig erstattet werden

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenkasse, wo die Regeln nach Sozialgesetzbuch einheitlich sind, unterscheiden sich PKV-Tarife erheblich. Die Entscheidung, ob und wie viel von einem Medikament übernommen wird, hängt vom gewählten Vertrag ab. So kann es sein, dass für Medikamente, Physiotherapie, Sehhilfen, Krankentransporte etc. keine 100%-Erstattung erfolgt. Häufige Fallstricke:

• Der Tarif deckt nur verschreibungspflichtige Medikamente, keine freiverkäuflichen.
• Originalpräparate werden schlechter gestellt als Generika. Zum Beispiel gibt es nur 80% Erstattung für das Originalmedikament, wenn ein Generikum vorhanden wäre.
• Es gibt Erstattungshöchstgrenzen oder Selbstbeteiligungen.
• Der Bezug aus bestimmten Apotheken ist Pflicht (z. B. nur stationär, nicht online).

Viele Versicherte kennen die Feinheiten ihres Vertrages nicht – und wundern sich über abgelehnte Erstattungen. Dabei lässt sich das mit guter Vorbereitung oft vermeiden.

Drei einfache Wege, um Zuzahlungen zu umgehen

1. Tarifbedingungen prüfen lassen
Nur wenn Sie wissen, was Ihr Tarif wirklich abdeckt, können Sie kluge Entscheidungen treffen. Lassen Sie die Bedingungen durch einen unabhängigen Experten wie die CCM Versicherungsmakler GmbH analysieren. Wir stellen Ihnen die jeweiligen Tarifbedingungen gerne zur Verfügung und übersetzen sie in „normales deutsch“.

2. Auf Generika setzen
Es gibt PKV-Tarife, die Originalmedikamente nicht zu 100% erstatten, wenn ein Generikum vorhanden wäre. Ein Generikum enthält denselben Wirkstoff wie das teurere Originalpräparat – wird aber in einigen PKV-Tarifen zu 100 % erstattet, während das Markenprodukt nur anteilig übernommen wird. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Alternativen.

3. Apothekenwahl bewusst treffen
Manche PKV-Tarife sehen bestimmte Kooperationspartner vor. Bei Online-Apotheken kann es sein, dass die Rechnung nicht akzeptiert wird. Klären Sie vor dem Kauf, welche Anbieter zulässig sind.

Selbstbeteiligung ist nicht gleich Zuzahlung

Viele Tarife enthalten eine jährliche Selbstbeteiligung – etwa 300, 600 oder 1.000 Euro. Die Selbstbeteiligung kann absolut oder prozentual abgerechnet werden. Solange dieser Betrag im Jahr nicht überschritten wird, zahlt die Versicherung nichts bzw. nur anteilig. Wichtig: Das ist kein Mangel – sondern ein bewusst gewählter Mechanismus zur Beitragsersparnis.

Wer regelmäßig Medikamente braucht, sollte abwägen, ob ein Tarif mit geringerer Selbstbeteiligung (und dafür etwas höherem Beitrag) langfristig günstiger ist. Dies lässt sich mit einer einfachen Milchmädchenrechnung herausfinden.

Neben den o.g. Formen des Selbstbehalts gibt es noch die implizite Selbstbeteiligung. Mit impliziter Selbstbeteiligung ist sozusagen eine „versteckte“ Selbstbeteiligung gemeint – also nicht die vorgelagerte SB von z.B. 500€ jährlich, die erbracht werden muss, bevor der Versicherer überhaupt in die Erstattung einsteigt. Das kann z.B. dann der Fall sein, wenn Heilmittel bedingungsgemäß nur zu 80% erstattet werden. Die implizite Selbstbeteiligung beträgt in diesem Fall 20%.

Vorsicht bei Wechsel des Tarifs

Wer Zuzahlungen vermeiden will, denkt schnell an einen Tarifwechsel. Das ist oft eine gute Idee – aber nicht ohne professionelle Begleitung. Ein falsch gewählter Tarif kann im schlimmsten Fall Leistungen einschränken, die Ihnen heute wichtig sind. Darüber hinaus kann der Versicherer beim Wechsel in einen Tarif mit höherem Leistungsumfang eine Gesundheitsprüfung verlangen. Das Ergebnis können Risikozuschläge oder auch ein Mehrleistungsverzicht sein – der dafür sorgt, dass das eigentliche Ziel des Tarifwechsels (höhere Leistungserbringung für Medikamente) nicht erreicht wird.

Fazit: Mit klarem Blick und strukturierter Beratung bares Geld sparen

Zuzahlungen bei Medikamenten müssen kein Dauerärgernis sein. Wer seinen Vertrag kennt, gegebenenfalls auf Generika setzt und sich beim Medikamentenkauf an die Spielregeln hält, kann unnötige Kosten vermeiden. Am wichtigsten ist: Lassen Sie sich unabhängig beraten und behalten Sie die im Bedingungswerk festgehaltenen Leistungen Ihres Tarifs im Blick. Denn nur so finden Sie den PKV-Tarif, der zu Ihrem Leben – und zu Ihrer Gesundheit – passt.